様式第６号（第６条関係）
第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

ガス事業法第１７３条第１項の規定に基づくガス用品の提出について
　　　年　月　日の立入検査において、その所在の場所において検査を行うことが著しく困難であるガス用品がありましたので、ガス事業法第１７３条第１項の規定に基づき、次のとおりガス用品の提出を命じます。
　なお、ガス事業法第２０１条第３号の規定により、この命令に違反した場合は、３０万円以下の罰金に処せられることがあります。

１　ガス用品の品名

２　型式及び数量

３　提出の理由

４　提出先

５　提出期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日