様式第３号（第５条関係）

空家等対策の推進に関する特別措置法第９条第３項の規定による立入調査実施通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　次の空家等は、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号。以下「法」という。）第９条第２項の規定により立入調査を実施することとなりましたので、同条第３項の規定に基づき通知します。

１　立入調査の対象となる空家等
　　　所在地
　　　所有者の住所及び氏名

２　立入調査を実施するに至った事由

３　立入調査を実施する期日　　　年　月　日から　　　年　月　日までの間の　　日間

４　立入調査の責任者

備考
１　上記に示す立入調査の実施について不服がある場合は、遅滞なく上記４に示す者まで連絡をすること。
２　上記に示す立入調査の際に立会いを希望する場合は、上記３に示す期日までに上記４に示す者まで連絡をすること。
３　この立入調査を拒み、妨げ、又は忌避した場合は、法第３０条第２項の規定に基づき、２０万円以下の過料に処せられます。