様式第１２号（第１２条関係）

年　　月　　日　

意見聴取請求書

　（宛先）伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　年　月　日付け　第　号により命令に係る事前通知書を受領しましたが、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第２２条第５項の規定に基づき、意見書の提出に代えて公開による意見の聴取を行うことを請求します。

備考　代理人が意見の聴取に出席する場合は、代理人であることを証する書類を添付してください。