様式第１４号（第１４条関係）
標　　識
　　
第　　　　　号　
年　　月　　日　

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

次の特定空家等は、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第２２条第３項の規定に基づき措置をとることを、　年　月　日付け　第　号により、命ぜられています。

１　対象となる特定空家等
　　　所在地
　　　用途

２　措置の内容

３　命ずるに至った事由

４　措置の期限　　　　年　　月　　日