様式第１５号（第１５条関係）
戒告書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　次の特定空家等について、　年　月　日付け　第　号により必要な措置をとるよう命じましたが、現在に至っても当該措置がとられていません。
つきましては、　年　月　日までに当該措置を履行するよう、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第１項の規定により、あらかじめ戒告します。
　なお、指定された期限までにその義務が履行されない場合は、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第２２条第９項の規定に基づき代執行を行い、これに要した費用を行政代執行法第５条の規定によりあなたから徴収します。また、代執行により物件及びその他の資材について損害が生じても、その責任は負わないことを申し添えます。

１　代執行の対象となる特定空家等
　　　所在地
　　　用途
　　　構造
　　　規模
　　　所有者の住所及び氏名

２　命じた措置の内容

３　履行期限　　　年　　月　　日まで

４　代執行を行う事項

教示
１　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、伊勢崎市を被告として（訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３　正当な理由があるときは、上記１及び２の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。