様式第１９号（第１８条関係）

緊急安全措置実施通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　次の空家等は、市民等の生命、身体及び財産に危害が及ぶことを回避するために緊急の措置が必要であると認められましたので、伊勢崎市空家等対策条例（平成２８年伊勢崎市条例第２１号。以下「条例」という。）第７条第１項の規定に基づき、次のとおり緊急安全措置を行いますので、同条第２項の規定により通知します。
　また、条例第７条第３項の規定に基づき当該措置に要した費用を請求します。

１　緊急安全措置を行う空家等
　　　所在地
　　　所有者の住所及び氏名

２　緊急安全措置を行う内容

３　緊急安全措置を行う時期　　　　　年　月　日から　　　年　月　日までの　　日間

４　緊急安全措置の概算の見積額　　　　　　　円