様式第２０号（第１８条関係）

緊急安全措置完了通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　　　年　月　日付け　第　号で通知した事項について、措置が完了したため通知します。
なお、措置に要した費用については、次に定める納期日までにこれを納付してください。

１　緊急安全措置を行った空家等

２　緊急安全措置を行った内容

３　緊急安全措置　　　年　　月　　日実施

４　措置に要した費用　　　　　　　　円

５　納付方法

６　納期日　　　年　　　月　　　日