様式第１７号（第１５条関係）
（表）
８．５センチメートル		
第　　　　号　　	５．４センチメートル	
執行責任者証		
　　　　
　上記の者は、次の行政代執行の執行責任者であることを証する。

　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

　１．代執行をなすべき事項

　２．代執行をなすべき時期
　　　年　月　日から　　　年　月　日までの間
　　		

（裏）
空家等対策の推進に関する特別措置法（抜粋）
　（特定空家等に対する措置）
第２２条　　（以上略）
９　市町村長は、第３項の規定により必要な措置を命じた場合において、その措置を命ぜられた者がその措置を履行しないとき、履行しても十分でないとき又は履行しても同項の期限までに完了する見込みがないときは、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）の定めるところに従い、自ら義務者のなすべき行為をし、又は第三者をしてこれをさせることができる。

行政代執行法（抜粋）
　（証票の携帯）
第４条　代執行のために現場に派遣される執行責任者は、その者が執行責任者たる本人であることを示すべき証票を携帯し、要求があるときは、何時でもこれを呈示しなければならない。