様式第３号（第７条関係）

工事完了報告書（第７条第２項の表第１号）
年　月　日　
（宛先）伊勢崎市長
報告者の住所　　　　　　　　　　　　　　
報告者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

報告者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

建築物エネルギー消費性能向上計画認定を受けた建築物の新築等の工事が完了したので、伊勢崎市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第７条第２項の規定により、工事監理報告書の写しを添えて、次のとおり報告します。

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日及び認定番号
認定年月日　　　　　　　　　年　月　日
認定番号　　　　　　　　　　第　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定に係る建築物の位置

３　認定建築主の氏名

４　建築物の新築等の工事が完了したことを確認した建築士
（　級）建築士（　）登録第　　　号　（　級）建築士事務所（　）知事登録第　　号
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

５　建築物の新築等の工事の完了の日

注　工事写真を添付するとともに、建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第６条第１項又は第６条の２第１項の確認済証の交付を受けた場合は、同法第７条第５項又は第７条の２第５項の検査済証の写しを添付すること。