様式第５号（第７条関係）

基準適合認定建築物に関する報告書
年　月　日　
（宛先）伊勢崎市長
報告者の住所　　　　　　　　　　　　　　　
報告者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

報告者が法人の場合にあっては、主たる　
事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第４３条第１項の規定により報告を求められた基準適合認定建築物の建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する事項について、次のとおり報告します。

１　建築物エネルギー消費性能基準に適合している旨の認定年月日及び認定番号
認定年月日　　　　　　　年　月　日
認定番号　　　　　　　　第　　　号

２　基準適合認定建築物の位置

３　認定建築主の氏名

４　報告の内容