様式第１３号（第１０条関係）
取りやめ届出書（第１０条第３項）

年　月　日
（宛先）伊勢崎市長

届出者の住所　　　　　　　　　　　　　　

届出者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

届出者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

　軽微な変更に関する証明書の交付を受けた計画を取りやめたので、伊勢崎市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第１０条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　軽微な変更に関する証明書交付年月日
　

２　計画に係る建築物の位置

３　建築主の氏名

４　取りやめ理由

注　軽微な変更に関する証明書を添付すること。