様式第１７号（第１４条関係）
名義変更届出書
年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長
届出者の住所　　　　　　　　　　　　　　　

届出者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

届出者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第３４条第１項の認定（同法第３６条第１項の変更の認定を含む。）又は同法第４１条第１項の認定を受けた建築物又は住戸について、次のとおり名義を変更したので、変更の事実を証する書類を添えて届け出ます。この届出書及び添付書類に記載された事項は、事実に相違ありません。
１	変更前の所有者	住　　所
氏　　名
電話番号	
２	代理者	住　　所
氏　　名
電話番号	
３	認定の年月日
及び番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　　号	
４	住宅の敷地の
地名地番		
５	建築物の用途	□一戸建ての住宅　　　□非住宅建築物
□共同住宅等
【□建築物全体　□住戸（住戸番号：　　　　　　　）】
□複合建築物
【□建築物全体　□住戸（住戸番号：　　　　　　　）】	
変更する記載事項（ここに書き表せない事項は別紙に記載して添えてください。）
変更後の所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
変更理由		
※　代理者によって届出を行う場合にあっては、当該代理者に委任することを証明する書類を添付してください。※　必要に応じて、適合証を発行した技術的審査機関にも確認してください。
※　名義を変更することを証する書面の写しを添えて提出してください。