様式第１６号（第１３条関係）
軽微な変更届出書
年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長
届出者の住所　　　　　　　　　　　　　　　

届出者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

届出者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第３４条第１項の認定（同法第３６条第１項の変更の認定を含む。）を受けた事項について、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第２６条に規定する軽微な変更を次のとおり届け出ます。この届出書及び添付図書に記載された事項は、事実に相違ありません。
１	認定建築主	住　　所
氏　　名
電話番号	
２	代理者	住　　所
氏　　名
電話番号	
３	認定の年月日
及び番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　　号	
４	住宅の敷地の
地名地番		
５	建築物の用途	□一戸建ての住宅　　　□非住宅建築物
□共同住宅等
【□建築物全体　□住戸（住戸番号：　　　　　　　）】
□複合建築物
【□建築物全体　□住戸（住戸番号：　　　　　　　）】	
変更する記載事項（ここに書き表せない事項は別紙に記載して添えてください。）
変更前		
変更後		
変更理由		
※　代理者によって届出を行う場合にあっては、当該代理者に委任することを証明する書類を添付してください。※　必要に応じて、適合証を発行した技術的審査機関にも確認してください。