様式第１６号（第１２条関係）

年　　月　　日　

　（宛先）伊勢崎市長

認定事業者住所　　　　　　　　
又は主たる事務所の所在地　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　

特定優良賃貸住宅滅失届出書

　特定優良賃貸住宅の供給の促進に関する法律（平成５年法律第５２号）第３条の規定に基づき　　年　月　日付け伊勢崎市指令　第　号をもって供給計画の認定を受けた特定優良賃貸住宅について、次のとおり滅失したので、伊勢崎市特定優良賃貸住宅の供給の促進に関する法律施行細則第１２条の規定に基づき、届け出ます。
供給計画認定年月日及び番号	年　　　月　　　日
伊勢崎市指令　　第　　　　号	
団地名		
団地所在地		
認定戸数及び滅失戸数	　認定戸数　　　戸のうち滅失戸数　　　戸	
滅失日現在の入居戸数	　　　　　　　　　　　　　　戸	
滅失時期	年　　　月　　　日	
滅失理由