様式第１０号（第９条関係）
近傍同種住宅家賃等事例リスト
項  　　　　　　　目	事例１	事例２	事例３	
物件名				
所在地				
最寄駅	　　　　　　　線

　　　　　　　駅	　　　　　　　線

　　　　　　　駅	　　　　　　　線

　　　　　　　駅	

最寄駅
からの
所　要
時　間	徒歩圏
の場合	徒歩　　分	徒歩　　分	徒歩　　分	
	バス圏
の場合	バス　　分
バス停まで徒歩　分	バス　　分
バス停まで徒歩　分	バス　　分
バス停まで徒歩　分	
築年月	年　　　月	年　　　月	年　　　月	

構造等	構　　造	　　　　　　　　造	　　　　　　　　造	　　　　　　　　造	
	建て方	共同・長屋	共同・長屋	共同・長屋	
	階　　数	　　　　　　階建	　　　　　　階建	　　　　　　階建	
	対象階	　　　　　　階部分	　　　　　　階部分	　　　　　　階部分	
	位　　置	中住戸・妻住戸	中住戸・妻住戸	中住戸・妻住戸	
専有面積	　　　　　　　　㎡
（内法・壁心）	　　　　　　　　㎡
（内法・壁心）	　　　　　　　　㎡
（内法・壁心）	
間取り				
　　
設備	台所	専用・共同	専用・共同	専用・共同	
	便所	専用・共同	専用・共同	専用・共同	
	洗面所	専用・共同	専用・共同	専用・共同	
	浴室	有・無	有・無	有・無	
エ　レ　ベ　ー　タ　ー	有・無	有・無	有・無	
月　額　家　賃　（ａ）				
契約の種別	既契約・未契約	既契約・未契約	既契約・未契約	
家賃種別
（契約年月）
（契約期間）	成約額・表示額
（　　　　年　　月）
（　　年　箇月契約）	成約額・表示額
（　　　　年　　月）
（　　年　箇月契約）	成約額・表示額
（　　　　年　　月）
（　　年　箇月契約）	
共益費	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
敷金又はそれに相当する　一時金（ｂ）	箇月分（ｂ／ａ）	箇月分（ｂ／ａ）	箇月分（ｂ／ａ）	
礼金又はそれに相当する　一時金（ｃ）	箇月分（ｃ／ａ）	箇月分（ｃ／ａ）	箇月分（ｃ／ａ）	
データの入手先（不動産
社名）及び入手年月日	　
（　　　　年　　月）	
（　　　　年　　月）	　
（　　　　年　　月）	
注　１　近傍物件の位置が分かる地図（縮尺２５，０００分の１程度）を添付し、当該賃貸住宅と近傍類似物件の位置を記入してください。
２　物件の選定に当たっては、今回申請する住宅からできるだけ近くにあり、できれば市内又は同じ鉄道沿線・バス路線にある物件を選んで記載してください。
また、今回申請する住宅がエレベーター付きの場合はエレベーター付きの物件を、エレベーターが無い場合はエレベーターが無い物件を選んでください。