別記様式（第１０条関係）

年　　月　　日　　

（宛先）伊勢崎市長

証明書コンビニ交付サービス利用変更申請書

次のとおり証明書コンビニ交付サービスの利用の変更について申請します。
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所		
電話番号		

証明書コンビニ交付サービスの利用を変更する証明書について、各項目の□内にチェックを付けてください。
１　住民票の写し	□　利用する　　　　　　□　利用しない	
２　印鑑登録証明書	□　利用する　　　　　　□　利用しない	
３　所得証明書	□　利用する　　　　　　□　利用しない	
４　所得課税証明書	□　利用する　　　　　　□　利用しない	
５　戸籍謄本・抄本	□　利用する　　　　　　□　利用しない	
６　戸籍の附票の写し	□　利用する　　　　　　□　利用しない	

本人が満１５歳未満の場合は、法定代理人が下欄に記載してください。
上記の証明書コンビニ交付サービスの利用変更の申請について承諾します。

　　　　年　　月　　日

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　年　　　月　　　日　　　電話番号