様式第１号（第２条関係）
相談・通報・届出受付票
相談年月日	年　　月　　日　　時　分～　　時　分	対応者		所属機関	
相談者
（通報者）	氏名		受付方法	□電話　□来所　□その他（　　　　　）	
	 住所又は所属機関名		電話番号		
	本人との関係	□本人　　□家族親族（同居・別居）続柄：　　　　　　　　□近隣住民・知人　　□民生・児童委員
□相談支援事業所　　　□障害福祉サービス事業所　　　　　□教育機関　　　　　□職場
□医療機関　　　　　　□警察　　　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
【本人の状況】
氏名		性別		生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	
現住所	住民記録住所　□同左　□異	
	電話：	その他連絡先：	（続柄：　　　 ）	
居所	□自宅　　□病院（　　　　　　　　）　□施設（　　　　　　　　　）　□その他（　　　　　　　）	
障害支援区分	□非該当　　□区分（　　　）　　□申請中（　　月　　日）　　□未申請　　□申請予定	
利用サービス	障害福祉サービス	□あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□なし	
	その他のサービス	□あり（　　　　　　　　　　　）□なし	相談支援事業所		
主障害	□身体障害（　　　　　）　□知的障害（　　　　　）　□精神障害（　　　　）　□その他（　　　　）	
障害手帳	□無　□有（等級：　　種別：　　　　）	その他特記事項		
経済状況		生活保護受給	（□なし　□あり）	
【本人の意向など】※生活歴、キーパーソン、関係機関など分かる範囲で書き込む。
	
【世帯構成】	【養護者の状況】
家族状況（ジェノグラム）		氏名		年齢	歳	
		続柄	□配偶者　　　□息子　　□娘　　　□息子の配偶者
□娘の配偶者　□実兄弟　□実姉妹　□義兄弟
□義姉妹　　　□孫　　　□その他（　　　　　　　）	
		連絡先		
			電話番号		職業		
		その他特記事項		
			
【主訴・相談の概要】
相談内容		
虐待の可能性	□身体的虐待　　　□性的虐待　　　□心理的虐待　　　□介護・世話の放棄、放置　　　□経済的虐待
（具体的内容を記載）	
情報源	相談者（ 通報者 ・ 届出者 ）は
	□実際に目撃した　　□怒鳴りや泣き声、物音等を聞いて推測した
□本人から聴いた　　□関係者（　　　　　　　　　）から聴いた	
【今後の対応】
□相談終了： □聞き取りのみ □情報提供・助言 □他機関への取次ぎ・あっせん（機関名：　　　　　　） □その他（　　　　　　　　　）
□相談継続： □相談支援事業所等による継続相談（内容：　　　　　　　　　　　）　□障害者虐待　　　 □その他（　　　　　　　　　）
備考（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）