様式第３号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　号
年　月　日
障害者虐待事案に係る援助依頼書
　　　　　警察署長　様
               　　　　　　　　　　　伊勢崎市長　　　　　　印
障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律第１２条第１項又は第２項の規定により、次のとおり援助を依頼します。	
依
頼
事項	日時	　　　年　　月　　日　　　時　　分～　　時　　分	
	場所	                                  	
	援助方法	　□調査の立会い
  □周辺での待機　　□その他（　　　　　　　　　　）	

障

害

者

	障害の内容		
	（ふりがな）
氏名	
                              □男　・　□女	
	生年月日	            年    月　　日生（　　歳）	
	住所	　□上記援助依頼場所に同じ
  □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電話	  （　　　　　）        －               番	
	職業等		

養

護

者

等

	（ふりがな）
氏名	
□男　・　□女	
	生年月日	                年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	住所	　□上記援助依頼場所に同じ
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電　　　話	  （　　　　　）        －               番	
	職　業　等		
	障害者との関　　　係
	　□親 □祖父母 □配偶者 □子 □子の配偶者 □兄弟姉妹
  □その他親族（　　　　　　　　）
  □その他（　　　　　　　　　　）	
虐
待
の
状
況	行為類型	　□身体的虐待　　□性的虐待　　□心理的虐待
　□放棄・放置　　□経済的虐待　	
	虐待の内容	
	
障害者の生命又は身体に重大な危険が生じていると認める理由	
	
警察の援助を必要とする理由		
担当者・連絡先	所属・役職		氏名		
	　電話　（　　　）　　　－            番　内線
  携帯電話　　　　－　　　　－　　　　番