様式第５号（第７条関係）
（表）
労働相談票　(使用者による障害者虐待）
（受付台帳番号　　　　　　）	処理欄	
	受付年月日	年 　　　　　月 　　　　　日	来庁等	１．来庁　 ２．電話　 ３．文書等 ４．発見等	来庁等		
受付等	障害者虐待に関する通報･発見等の端緒	【市記入欄】	【都道府県記入欄】	【労働局等記入欄】			
		（）	（）		発見等端緒		
		１　通報　・　２　届出	３　通報　・　４　届出	５　相談　　　　・　　　　６　発見			
	通報（届出）者氏名		性別		
通報（届出）者の事項			１．男　 ２．女　 ３．不明		
	事業所への通知の諾否	通報・届出の有無	通報者氏名の通知	被虐待者氏名の通知		
		諾　・　否	諾　・　否	諾　・　否		
	被虐待者との関係	1.相談支援専門員・障害者福祉施設従事者等 2.近隣住人・知人　3.民生委員　4.被虐待者本人
5.家族・親族　6.虐待者自身　7.当該市区町村行政職員　8.警察　9.職場の同僚　10.都道府県労働局からの通報　11.教職員　12.医療機関関係者　13.その他（　　　　　　　）　14.不明（匿名を含む。）	関係		
	住所			
	電話番号	ＴＥＬ　　　　　　 -　　　　　　-	携帯ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　-		
	被虐待者氏名		性別	生年月日	年齢	性別		
			1.男　2.女　3.不明					
被虐待者に関する事項	年齢区分	1. ～17歳　2. 18～19歳　3. 20～24歳　4.25～29歳　5. 30～34歳　6. 35～39歳　7. 40～44歳
8. 45～49歳　9. 50～54歳　10.　55～59歳　11. 60～64歳　12. 65歳以上　13. 不明	年齢		
	障害の種類	1.身体障害　2.知的障害　3.精神障害（発達障害を除く。）　4.発達障害　5.その他心身の機能の障害	種類		
	雇用形態	1.正社員　2.パート・アルバイト　3.派遣労働者 4.期間契約社員　5.その他（　　　 ）　6.不明	形態		
	障害支援区分	1.区分1　　2.区分2　　3.区分3　　4.区分4　　5.区分5　　6.区分6　　7.なし　8.不明	支援区分		
	心身の状況				
	住所			
	電話番号	ＴＥＬ　　　　　　 -　　　　　　-	携帯ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　-		
	事業所名	（　事業所が【就労継続支援A型】の指定を受けているかどうか　有・無　）		
	代表者職氏名			
事業所に関する事項	担当者職氏名			
	所在地			
	電話番号	ＴＥＬ　　　　　　 -　　　　　　-	ＦＡＸ　　　　　　　　-　　　　　　-		
	規模	1. 5人未満　2. 5～29人　3. 30～99人　4. 100～499人　5. 500～999人　6. 1,000人以上　7. 不明	規模		
	業種	1.農業、林業　2.漁業　3.鉱業、採石業、砂利採取業　4.建設業　5.製造業　6.電気・ガス・熱供給
・水道業7.情報通信業　8.運輸業、郵便業　9.卸売業、小売業　10.金融業、保険業
11.不動産業、物品賃貸業 12.学術研究、専門・技術サービス業　13.宿泊業、飲食サービス業
14.生活関連サービス業、娯楽業　15.教育、学習支援業　16.医療、福祉　17.複合サービス事業
18.サービス業（他に分類されないもの） 19.公務 20.分類不能の産業 21.不明	業種		

（裏）
	使用者名		性別	生年月日	年齢	性別		
使用者に関する事項			1.男　2.女　3.不明					
	年齢区分	1. ～29歳　2. 30～39歳　3. 40～49歳　4. 50～59歳　5. 60歳以上　6. 不明	年齢		
	被虐待者との関係	1.事業主 2.所属の上司 3.所属以外の上司 4.その他（　　　） 5.不明	関係		
	虐待の種別	10.身体的虐待　20.性的虐待　30.心理的虐待　40.放置等　50.経済的虐待
41.放置等（身体的虐待）　42.放置等（性的虐待）　43.放置等（心理的虐待）	種別		
虐待の内容・対応等　　　	虐待の内容及び発生要因			
	市又は都道府県が行った対応			
	使用者による虐待が行われた事業所において改善措置が採られている
場合にはその内容