受付番号

許可番号

様式第２号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

境赤レンガ倉庫利用許可書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号          　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　       申請者　 団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　　　（　　）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　                      （利用責任者　　　　　　  電話　　（　　）　　　）

　次のとおり利用を許可します。
利用施設名	ホール　・　多目的スペース	
利用日時	年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
（　　　日間）	
行事名		入場料	有・無	
行事内容		利用人数	人	営利
目的	有・無	
利用附属設備		持込み設備等		火気
利用	有・無	
※使用料	基本料金	市外加算使用料	合計	
	円	円	円	
備考		
許可印