受付番号

許可番号

様式第３号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

境赤レンガ倉庫使用料減免申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）伊勢崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号          　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　       申請者　 団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　　　（　　）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　          
　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
利用日時	年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
（　　　日間）	
行事名		
減免理由		※使用料	※減免後の使用料	

利用施設名	ホール	円	円	
	多目的スペース	円	円	
	合計	円	円	
注　※印の欄は、記入しないでください。