様式第５号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

境赤レンガ倉庫利用取消許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）伊勢崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号          　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　       申請者　 団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　　　（　　）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　          
　次のとおり利用について取消したいので申請します。
利用許可日	年　　　月　　　日	利用許可番号		

取消しの理由				

注　利用許可書を添付してください。