様式第７号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

境赤レンガ倉庫使用料還付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）伊勢崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号          　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　       申請者　 団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　　　（　　）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　          
　次のとおり使用料の還付を申請します。
行事名		
利用日時	年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
（　　　日間）	
利用施設名	ホール　・　多目的スペース	利用区分	午　前　・　午　後　・　夜　間	
利用許可番号		利用許可日	年　　　月　　　日	
既納入使用料	円	納付日	年　　　月　　　日	
還付申請額	円	申請理由		
※決定内容		※還付決定額	円	

還付先
住所		現金・振込	
団体名		振込先	金融機関名		
氏名			口座番号
（普通・当座）		
電話番号	（　　　）		口座名義		
注　利用許可書、利用取消許可書及び領収書を添付してください。
注　※印の欄は、記入しないでください。