様式第２号（第５条関係）						
伊勢崎市農業委員会農地利用最適化推進委員応募書	
						年　　　　月　　　日	
（宛先）　伊勢崎市農業委員会						
　伊勢崎市農業委員会農地利用最適化推進委員に次のとおり応募します。			
	ふりがな	　	性　　　別	
	氏　　　　名	　	男　　・　　女	
	住　　　　所	　〒
	職　　　業	
			　	
	生 年 月 日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　生　（　　　　　　歳）	
	連　 絡　 先	　電話番号　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　）	
	経　　　　歴	職歴　・　役員歴　・　公職歴　・　資格等	
　		
　　　年　　月	　

	
	農業経営の状況	経 営 形 態	　水稲　・　麦　・　露地園芸　・　施設園芸　・　畜産　・　果樹
　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		経営面積等	　　　　　　　㎡　（田　　　　　㎡、　畑　　　　　㎡）　　　　　　頭	
		従 事 者 数	　　　　　　　　　　　　　人	
		そ　の　他	　	
	応募する区域	　　　　　　　第1地区　・　第２地区　・　第３地区　・　第４地区　・　第５地区	
	応募の理由	　

	　農業委員への推薦を受けている。	　　　　はい　　・　　いいえ	
	　農業委員に応募している。	　　　　はい　　・　　いいえ	
	応募する者の同意							
	　（宛先）　伊勢崎市農業委員会	
	　　　　私は、募集要項の内容を確認の上、伊勢崎市農業委員会農地利用最適化推進委員に応募します。	
	　　　また、伊勢崎市農業委員会が本書に記入された内容及び資格の有無について、必要に応じて関係機関に確認を行うことに同意します。	
	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　　日	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	※　応募する者の記載事項（住所を除く。）は、農業委員会等に関する法律第19条第2項の規定により、	
	　市のホームページ等で公表します。