様式第１号（第４条関係）						
伊勢崎市農業委員会農地利用最適化推進委員推薦書	
						年　　　　月　　　　日	
（宛先）　伊勢崎市農業委員会						
　伊勢崎市農業委員会農地利用最適化推進委員に次のとおり推薦します。			
１　推薦を受ける者							
	ふりがな	　	性　　　別	
	氏　　　　名	　	男　　・　　女	
	住　　　　所	　〒
	職　　　業	
			　	
	生 年 月 日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　生　（　　　　　　歳）	
	連　 絡　 先	　電話番号　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　）	
	経　　　　歴	職歴　・　役員歴　・　公職歴　・　資格等	
　		
　　　年　　月	　

	
	農業経営の状況	経 営 形 態	　水稲　・　麦　・　露地園芸　・　施設園芸　・　畜産　・　果樹
　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		経営面積等	　　　　　　　㎡　（田　　　　　㎡、　畑　　　　　㎡）　　　　　　頭	
		従 事 者 数	　　　　　　　　　　　　　人	
		そ　の　他	　	
	　委員活動への
　考　え　方　等	　

	推薦する区域	　　　　　　　第1地区　・　第２地区　・　第３地区　・　第４地区　・　第５地区	
	　農業委員への推薦を受けている。	　　　　はい　　・　　いいえ	
	　農業委員に応募している。	　　　　はい　　・　　いいえ	
								
２　推薦の理由							
	　

	

		

		

３　推薦をする者
	（１）個人　（３人）
	ふりがな	　	性　　　別	
	氏　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	男　　・　　女	
	住　　　　所	　〒
	職　　　業	
			　	
	生 年 月 日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　生　（　　　　　　歳）	
	ふりがな	　	性　　　別	
	氏　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	男　　・　　女	
	住　　　　所	　〒
	職　　　業	
			　	
	生 年 月 日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　生　（　　　　　　歳）	
	ふりがな	　	性　　　別	
	氏　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	男　　・　　女	
	住　　　　所	　〒
	職　　　業	
			　	
	生 年 月 日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　生　（　　　　　　歳）	
	（２）団体							
	ふりがな	　	構成員数	　　　人	
	法人名又は団体名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　			
	所　在　地	　〒
	
	連　 絡　 先	　電話番号　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　）	
	代表者氏名	　	代表者の役職	　	
	活動の主たる目的	　	
	構成員資格その他
当法人等の性格を
明らかにする事項	　

４　被推薦者　（推薦を受ける者）　の同意					
	　（宛先）　伊勢崎市農業委員会	
	　　　　私は、募集要項の内容を確認の上、伊勢崎市農業委員会農地利用最適化推進委員の推薦を受けること並びに伊勢崎市農業委員会が	
	　　 本書に記入された内容及び資格の有無について、必要に応じて関係機関に確認を行うことに同意します。	
	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　　日	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	※　推薦を受ける者及び推薦をする者の記載事項（住所を除く。）は、農業委員会等に関する法律	
	　第19条第2項の規定により、市のホームページ等で公表します。