様式第１８号（第１４条関係）

土砂等に係る売渡し譲渡証明書
年　月　日　
　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
証明者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市土砂等の埋立て等の規制に関する条例第９条第１項の規定による許可を受けた小規模特定事業区域に搬入する土砂等については、砕石法（昭和２５年法律第２９１号）第３３条又は砂利採取法（昭和４３年法律第７４号）第１６条に基づく採取計画の認可を受けている次の採取場所から採取された土砂等であることに相違ありません。

認可採取場所在地

	

採取計画認可番号

	

認可期間
	
　　　年　月　日　～　　　年　月　日

認可採取量
	
　　　　　　　　　　　　　㎥

売渡又は譲渡の数量
	
　　　　　　　　　　　　　㎥

売渡又は譲渡の期間
	
　　　年　月　日　～　　　年　月　日

　備考　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所等の所在地」と、
「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」と読み替える。