新型コロナウイルス感染症予防接種証明書
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書を接種者からの申請に基づき交付します。
これは、各国への入国時の防疫措置の緩和等のため、接種証明書の提示を求められた場合に提示するものとして発行するものです。
北朝鮮国籍の旅券を持つ人へ
北朝鮮国籍の旅券を持つ人の接種証明書の発行については、国の様式(国籍欄の記載)につき検討を要するため、接種証明書の受付、発行を一時停止しております。
受付の再開が決まり次第、ホームページでお知らせします。
また、接種証明書の発行を一時停止していた台湾、香港、マカオ国籍の旅券を持つ人について、接種証明書の発行を再開しました。必要な人は申請をしてください。
対象者
伊勢崎市から発行された接種券を利用して新型コロナウイルス感染症予防接種を受けた人で、海外渡航等の事情により証明書の提示が必要となる人。
以下の人は、発行対象外です。
- 年齢等の事情により、実際に接種を受けていない人
- 海外渡航を予定していない人
- 予防接種法の対象外となる人(在外日本人一時帰国者、米軍接種を受けた在日米軍従事者、ワクチンの輸入等により接種した人、国内治験参加者)
受付開始日
令和3年7月26日(月曜日) 8時30分から
申請先
窓口(東館2階エレベーター前)または郵送
郵送先
郵便番号372-8501
伊勢崎市役所 新型コロナワクチン担当
必要書類
- 申請書
申請書や記載例については、下記ダウンロードに掲載しています。 - 旅券(申請時及び渡航時で有効なもの)
- 接種券(接種済証)、接種記録書(先行接種で接種された医療従事者及び一部の高齢施設等従事者)、マイナンバーカードのいずれか1つ
接種済証または接種記録書がない場合は、交付するのに時間がかかることがあります。その際は、交付の準備が整い次第連絡します。
接種済証と接種記録書のサンプル (PDFファイル: 211.3KB)
場合により必要となる書類
4．旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合
旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(在留カード、運転免許証)
5．代理による請求の場合
請求者の自署による委任状、本人確認書類の写し
6．郵送で申請する場合
返信用封筒(申請者による切手貼付、返送先住所の記載必須)、返送先住所の記載された本人確認書類)
(注意)郵送で申請する場合、2～5は写しを提出してください
ダウンロード
15歳以上の申請書類
窓口申請用
【記載例】申請書(窓口用) (PDFファイル: 570.0KB)
【記載例】申請書(代理申請) (PDFファイル: 585.5KB)
郵送申請用
【記載例】申請書(郵送用) (PDFファイル: 611.8KB)
15歳未満の申請書類
15歳未満の申請書類について、窓口用と郵送用は同一の書式になります。
【記載例】誓約書・申請書 (PDFファイル: 216.4KB)
交付手数料
無料
再交付について
接種証明書の記載内容に変更がない場合には、接種証明書の再発行が可能です。
その際、旅券による本人確認を実施しますので必ず持参してください。
ただし、有効期限等旅券の記載内容に変更がある場合には再交付はできません。
再度、上記必要書類を用意の上、交付申請を行ってください。
厚生労働省の新型コロナワクチンコールセンター
電話番号
0120-761-770
業務内容
一般の方からの接種証明書発行に関する問い合わせ
留意事項
- 1申請につき、原則1枚の交付です。
- 海外渡航の予定がない場合、接種証明書の発行は出来かねます。国内での利用は接種済み証を活用してください。
- 証明書に記載される氏名は、旅券と一致させる必要があります。別名併記等を希望の場合、あらかじめ旅券の標記修正を行ってください。
- 海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書については、厚生労働省のホームページをご確認ください。
- 予防接種法に基づかない一時帰国者への接種及び海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書が使用可能な国・地域一覧については、外務省のホームページを確認してください。
海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について(厚生労働省)(外部サイトに移動します)
- この記事に関するお問い合わせ先
更新日：2021年07月30日