HPVワクチンの償還払い

HPVワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した人が、定期接種の期間を過ぎた後に自費で接種した場合、接種費用の助成を行います。助成には申請が必要です。

対象者

次のいずれにも該当する人

令和4年4月1日時点で伊勢崎市に住民登録がある人(自己負担で接種を受けた時に伊勢崎市民でなかった人や、現在市外へ転出している場合も対象です。)
平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性
16歳になる年度(高校1年生相当)の年度末までにHPVワクチン3回接種が完了せず、定期接種の年齢を過ぎてから、HPVワクチン(2価サーバリックス又は4価ガーダシル)を令和4年3月31日までに自費で接種した人
令和4年4月1日以降、助成を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない人

1回につき16,250円(最大3回分)

令和7年3月31日(月曜日)まで

伊勢崎市役所健康づくり課

健康づくり課に必要書類を持参のうえ、『HPVワクチン任意接種費用償還払い申請書』と『請求書』を記入し申請してください。
(注意)18歳以上は被接種者が申請者となります。
健康づくり課から『支給・不支給決定書』を郵送で送付します。
支給決定者には、申請から1か月ほどで指定口座に振り込みます。

接種記録が確認できるもの(母子健康手帳・接種済証など)
(注意)接種記録がない場合は、接種した医療機関が発行する『HPVワクチン任意接種償還払金申請用証明書』が必要です。証明書発行に係る文書料は本人負担です。
本人確認書類(申請者の氏名、生年月日、住所が確認できるもの)
振込みを希望する口座の通帳またはカード(口座番号や名義人氏名が分かるもの
(注意)18歳以上は原則被接種者本人名義の通帳またはカード
印鑑
必要事項を記載した「HPVワクチン任意接種費用償還払い申請書」
必要事項を記載した「請求書」
必要事項を記載した「委任状」
(注意)申請者と振込口座名義人が異なる場合のみ必要

「HPVワクチン任意接種費用償還払い申請書」、「請求書」、「HPVワクチン任意接種償還払い申請用証明書」、「委任状」は健康づくり課もしくは各保健センターでも交付をしています。

健康推進部健康づくり課
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地伊勢崎市役所東館2階
電話番号 0270-27-2746
ファクス番号 0270-23-9800