予防接種を市外で受ける際の手続き
市外(県内)で受ける場合
群馬県相互乗り入れ実施医療機関(契約医療機関)であれば、市内の医療機関と同様に接種ができますので、医療機関もしくは健康づくり課に問い合わせてください。
県外で受ける場合
接種前・接種後に手続きが必要です。
接種前
≪窓口申請≫
- 医療機関へ予約してください。
- 必要事項を記載した「予防接種依頼書交付申請書」を健康づくり課又は保健センターに提出し申請してください。
- 申請に基づき、市から「予防接種依頼書」を交付します。
≪郵送申請≫
- 医療機関へ予約してください。
- 以下の書類を健康づくり課へ郵送してください。
・必要事項を記載した「予防接種依頼書交付申請書」
・84円切手を貼った返信用封筒(返送先を記載) - 書類受付後、市から「予防接種依頼書」を発送します。
予防接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 117.5KB)
「予防接種依頼書交付申請書」は健康づくり課又は各保健センターで配布しています。
接種当日
- 「予防接種依頼書」、「予診票(原本)」、「母子健康手帳」を持参し、医療機関で予防接種を受けてください。
- 接種料金は一時立て替え払いをしてください。
- 「予診票(原本)」と「領収書(レシートは不可)」、「明細書」を持ち帰り保管してください。
接種後
- 接種後はなるべく1か月以内に申請をしてください。
- 被接種者が18歳以上の場合、本人が申請者となります。振込口座も本人名義のものを記入してください。本人以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。
- 申請から振り込みまでは1か月ほどかかります。
- 各予防接種料金が上限額を超えた場合は、差額は自己負担(有料)となります。詳細は問い合わせてください。
窓口申請
下記の必要書類を添えて、健康づくり課 または 各保健センターに申請してください。
- 必要事項を記載した「予防接種補給金交付申請書」(交付申請額は記載しないでください)
- 必要事項を記載した「請求書」
- 接種後の予診票(原本)
- 領収書(レシートは不可)・明細書
- 振り込みを希望する金融機関の通帳
- 母子健康手帳
郵送申請
下記の必要書類を健康づくり課へ郵送してください。
- 必要事項を記載した「予防接種補給金交付申請書」(交付申請額は記載しないでください)
- 必要事項を記載した「請求書」
- 接種後の予診票(原本)
- 領収書(レシートは不可)・明細書の原本
- 振り込みを希望する金融機関の通帳の1・2ページ目のコピー
- 母子健康手帳の予防接種の記録のコピー
- 84円切手を貼った返信用封筒(返送先を記載)
予防接種補給金交付申請書 (PDFファイル: 92.9KB)
「予防接種補給金交付申請書」、「請求書」、「委任状」は健康づくり課又は各保健センターでも配布しています。
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部健康づくり課
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所東館2階
電話番号 0270-27-2746
ファクス番号 0270-23-9800
更新日：2024年04月01日