予防接種を市外で受ける際の手続き

県内の契約医療機関で受ける場合

県内の契約医療機関(群馬県相互乗り入れ実施医療機関 )であれば、市内の医療機関と同様に接種ができます。契約医療機関かどうかの確認は、医療機関または健康づくり課に問い合わせてください。

市外の契約していない医療機関、県外の医療機関で受ける場合

接種前・接種後に手続きが必要です。

接種前

≪窓口申請≫

  1. 医療機関へ予約してください。
  2. 必要事項を記載した「予防接種依頼書交付申請書」を健康づくり課もしくは保健センターに提出し申請してください。
  3. 申請に基づき、市から「予防接種依頼書」を交付しますので、接種日まで保管してください。

≪郵送申請≫

  1. 医療機関へ予約してください。
  2. 以下の書類を健康づくり課へ郵送してください。
    ・必要事項を記載した「予防接種依頼書交付申請書」
    ・84円切手を貼った返信用封筒(返送先を記載)
  3. 書類受付後、3営業日程度で市から「予防接種依頼書」を発送しますので、接種日まで保管してください。
    書類に不備があった場合は、予定よりも時間を要することがあります。余裕をもって申請してください。

「予防接種依頼書交付申請書」は健康づくり課もしくは各保健センターで配布しています。

接種当日

  1. 「予防接種依頼書」、「予診票(原本)」、「母子健康手帳」を持参し、医療機関で予防接種を受けてください。
  2. 接種料金は一時立て替え払いをしてください。
  3. 「予診票(原本)」と「領収書(レシートは不可)」、「明細書」を持ち帰り保管してください。

接種後

  • 接種後はなるべく1か月以内に申請をしてください。
  • 被接種者が18歳以上の場合、本人が申請者となります。振込口座も本人名義のものを記入してください。本人以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。
  • 申請から振り込みまでは1か月から1か月半かかります。
  • 各予防接種料金が上限額を超えた場合は、差額は自己負担(有料)となります。詳細は問い合わせてください。

窓口申請

下記の必要書類を添えて、健康づくり課 または 各保健センターに申請してください。

  1. 必要事項を記載した「予防接種補給金交付申請書」(交付申請額は記載しないでください)
  2. 必要事項を記載し押印した「請求書」
  3. 接種後の予診票(原本)
  4. 領収書(レシートは不可)・明細書
  5. 朱肉印
  6. 振り込みを希望する金融機関の通帳(ゆうちょ銀行は振り込み手続き済のもの)
  7. 母子健康手帳

郵送申請

下記の必要書類を健康づくり課へ郵送してください。

  1. 必要事項を記載した「予防接種補給金交付申請書」(交付申請額は記載しないでください)
  2. 必要事項を記載し押印した「請求書」
  3. 接種後の予診票(原本)
  4. 領収書(レシートは不可)・明細書の原本
  5. 振り込みを希望する金融機関の通帳(ゆうちょ銀行は振り込み手続き済のもの)の1・2ページ目のコピー
  6. 母子健康手帳の予防接種の記録のコピー
  7. 84円切手を貼った返信用封筒(返送先を記載)

「予防接種補給金交付申請書」、「請求書」、「委任状」は健康づくり課もしくは各保健センターでも配布しています。

この記事に関するお問い合わせ先
健康推進部健康づくり課
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所東館2階
電話番号 0270-27-2746
ファクス番号 0270-23-9800

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更新日:2022年07月15日