居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

要支援や要介護の認定を受けた人が、在宅で介護保険サービスを利用するためには、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。

ケアプランの作成を依頼する地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所などと契約をしたら、すみやかに以下の届出書を介護保険課まで提出してください。
なお、届出書の提出はケアマネジャーや施設職員などが代行することも可能です。

(注意)ケアプランを作成する事業所を変更した場合や、要支援から要介護または要介護から要支援に変更となった場合には、改めて届出書の提出が必要です。

届出書式

要介護1から要介護5の認定を受けた人用の届出書

認定を受けた介護区分にかかわらず、小規模多機能型居宅介護を利用する人用の届出書

要介護1から要介護5の認定を受けた人で、看護小規模多機能型居宅介護を利用する人用の届出書

要支援1または要支援2の認定を受けた人用の届出書

以下の書類を介護保険課(伊勢崎市役所本館1階5番窓口)または各支所市民サービス課に提出してください。

以下の書類を介護保険課まで郵送してください。

なお、介護保険被保険者証の返送は、被保険者の住民登録地(送付先変更届出書が提出されている場合は、変更された送付先)に郵送します。

リンク先のマイナポータル(ぴったりサービス)から申請してください。
申請には被保険者のマイナンバーが必要です。
申請後、以下の書類を介護保険課に提出または郵送してください。

なお、介護保険被保険者証の返送は、被保険者の住民登録地(送付先変更届出書が提出されている場合は、変更された送付先)に郵送します。

(注意1)提出方法にかかわらず、ケアマネジャーや施設職員などが申請者の代理人として提出する場合で、介護保険被保険者証を添付できない場合は、委任状を添付してください。

(注意2)伊勢崎市が保険者となっている住所地特例対象者の人で、要支援の認定を受けた人の届出(介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書)を提出する場合には、届出書の提出前に介護保険課給付係まで連絡してください。

長寿社会部介護保険課給付係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地伊勢崎市役所本館1階
電話番号 0270-27-2743
ファクス番号 0270-21-4840