居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

要支援や要介護の認定を受けた人が、在宅で介護保険サービスを利用するためには、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。

ケアプランの作成を依頼する地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所などと契約をしたら、すみやかに以下の届出書を介護保険課まで提出してください。
なお、届出書の提出はケアマネジャーや施設職員などが代行することも可能です。

(注意)ケアプランを作成する事業所を変更した場合や、要支援から要介護または要介護から要支援に変更となった場合には、改めて届出書の提出が必要です。

届出書式

介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護1から要介護5の認定を受けた人用の届出書
 

介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型】

認定を受けた介護区分にかかわらず、小規模多機能型居宅介護を利用する人用の届出書

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【看護小規模多機能型】

要介護1から要介護5の認定を受けた人で、看護小規模多機能型居宅介護を利用する人用の届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

要支援1または要支援2の認定を受けた人用の届出書

提出方法

窓口の場合

以下の書類を介護保険課(伊勢崎市役所本館1階5番窓口)または各支所住民福祉課に提出してください。

  • 上記の届出書式
  • 介護保険被保険者証(原本)

郵送の場合

以下の書類を介護保険課まで郵送してください。

  • 上記の届出書式
  • 介護保険被保険者証(原本)
  • 介護支援専門員証の写し(ケアマネジャーが郵送する場合)

なお、介護保険被保険者証の返送は、被保険者の住民登録地(送付先変更届出書が提出されている場合は、変更された送付先)に郵送します。

(注意1)提出方法にかかわらず、ケアマネジャーや施設職員などが申請者の代理人として提出する場合で、介護保険被保険者証を添付できない場合は、委任状を添付してください。

(注意2)伊勢崎市が保険者となっている住所地特例対象者の人で、要支援の認定を受けた人の届出(介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書)を提出する場合には、届出書の提出前に介護保険課給付係まで連絡してください。

関連リンク

介護サービス事業所

高齢者相談センター(地域包括支援センター)

この記事に関するお問い合わせ先

長寿社会部介護保険課 給付係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所本館1階
電話番号 0270-27-2743
ファクス番号 0270-21-4840

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更新日:2021年03月23日