介護予防支援事業所に関する申請書など

提出確認票など

指定(更新)申請提出書類一覧(介護予防支援) (Excelファイル: 22.0KB)

変更届出書に関する添付書類一覧(介護予防支援) (Excelファイル: 12.0KB)

申請書・届出書

(別紙様式第二号(一))指定申請書 (Excelファイル: 30.4KB)

(別紙様式第二号(二))指定更新申請書 (Excelファイル: 29.7KB)

(別紙様式第二号(四))変更届出書 (Excelファイル: 23.5KB)

(別紙様式第二号(五))再開届出書 (Excelファイル: 20.7KB)

(別紙様式第二号(三))休止・廃止届出書 (Excelファイル: 23.5KB)

付表

付表第二号(十二) 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 20.1KB)

標準様式等

標準様式1_勤務表_介護予防支援 (Excelファイル: 99.2KB)

標準様式3_平面図 (Excelファイル: 8.9KB)

標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 9.9KB)

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.3KB)

(標準様式5記載例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)

標準様式6_誓約書 (Excelファイル: 16.9KB)

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 7.9KB)

(参考例)運営規程(介護予防支援) (Wordファイル: 39.5KB)

介護給付費算定に係る体制などに関する届出

届出書

(別紙3－2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞ (Excelファイル: 37.5KB)

(別紙1－2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防支援) (Excelファイル: 27.1KB)

関連リンク

介護予防支援事業所の指定に係る各種申請および届出