障害福祉サービス費などの請求関係様式

更新日:2023年09月29日

請求に関連する様式などを掲載します。

施設外就労

提出様式

提出方法

施設外就労実施報告書を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。
(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。

利用者負担上限額管理(きょうだいで利用する場合)

提出様式

提出方法

利用者負担上限額管理結果票(複数児童用)を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。
(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。

移動支援事業

提出様式

提出方法

移動支援事業費請求書・サービス提供実績記録票を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。

(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。

注意事項

  • 令和5年10月1日から請求書の押印を省略できるようになりました。押印を省略する場合、請求書に発行責任者および担当者の氏名・連絡先を必ず記載してください。
  • フォームから提出する場合、請求書はPDFで、それ以外の書類はPDFやエクセル、スキャンデータ、写真などで提出してください。

日帰り短期事業(日中一時支援事業)

提出様式

提出方法

日帰り短期事業費請求書・明細書・サービス提供実績記録票を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。

(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。

注意事項

  • 令和5年10月1日から請求書の押印を省略できるようになりました。押印を省略する場合、請求書に発行責任者および担当者の氏名・連絡先を必ず記載してください。
  • フォームから提出する場合、請求書はPDFで、明細書およびサービス提供実績記録票はエクセルで提出してください。

その他

医療的ケア加算は、令和5年4月1日以降のサービス提供分から適用します。

訪問入浴サービス事業・身体障害者デイサービス事業・福祉ホーム

提出方法

請求書類(請求書や実績報告書など)を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。

(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。

注意事項

  • 令和5年10月1日から請求書の押印を省略できるようになりました。押印を省略する場合、請求書に発行責任者および担当者の氏名・連絡先を必ず記載してください。
  • フォームから提出する場合、請求書はPDFで、それ以外の書類はPDFやエクセル、スキャンデータ、写真などで提出してください。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉こども部障害福祉課 障害福祉係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所東館2階
電話番号 0270-27-2753
ファクス番号 0270-26-1808

メールでのお問い合わせはこちら