障害福祉サービス費などの請求関係様式
請求に関連する様式などを掲載します。
施設外就労実績報告書
令和6年4月の報酬改定により、施設外就労実績報告書の提出は不要となりました。
(注意)作成と保管は引き続き義務付けられていますので、事業所内で適切に対応してください。
利用者負担上限額管理(きょうだいで利用する場合)
提出様式
利用者負担上限額管理結果票(複数児童用) (Excelファイル: 39.0KB)
提出方法
利用者負担上限額管理結果票(複数児童用)を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。
(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。
利用者負担上限額管理結果票(複数児童用)提出フォーム(外部サイトへ接続します)
移動支援事業
提出様式
移動支援事業費請求書・サービス提供実績記録票(令和5年10月1日提出分から) (Excelファイル: 145.5KB)
提出方法
サービス提供の翌月末までに移動支援事業費請求書・サービス提供実績記録票を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。
(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。
地域生活支援事業請求書類提出フォーム(外部サイトへ接続します)
注意事項
- 令和5年10月1日から請求書の押印を省略できるようになりました。押印を省略する場合、請求書に発行責任者および担当者の氏名・連絡先を必ず記載してください。
- フォームから提出する場合、請求書はPDFで、それ以外の書類はPDFやエクセル、スキャンデータ、写真などで提出してください。
日帰り短期事業(日中一時支援事業)
提出様式
日帰り短期事業費請求書・明細書・サービス提供実績記録票(令和5年10月1日提出分から) (Excelファイル: 94.2KB)
提出方法
サービス提供の翌月末までに日帰り短期事業費請求書・明細書・サービス提供実績記録票を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。
(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。
地域生活支援事業請求書類提出フォーム(外部サイトへ接続します)
注意事項
- 令和5年10月1日から請求書の押印を省略できるようになりました。押印を省略する場合、請求書に発行責任者および担当者の氏名・連絡先を必ず記載してください。
- フォームから提出する場合、請求書はPDFで、明細書およびサービス提供実績記録票はエクセルで提出してください。
その他
医療的ケア加算は、令和5年4月1日以降のサービス提供分から適用します。
日帰り短期事業医療的ケア加算対象者確認票 (Excelファイル: 14.8KB)
日帰り短期事業における医療的ケア加算の考え方 (PDFファイル: 307.3KB)
訪問入浴サービス事業・身体障害者デイサービス事業・福祉ホーム
提出方法
サービス提供の翌月末までに請求書類(請求書や実績報告書など)を作成し、下記フォームから障害福祉課へ提出してください。
(注意)郵送や窓口でも受け付けますが、可能な限りフォームから提出してください。
地域生活支援事業請求書類提出フォーム(外部サイトへ接続します)
注意事項
- 令和5年10月1日から請求書の押印を省略できるようになりました。押印を省略する場合、請求書に発行責任者および担当者の氏名・連絡先を必ず記載してください。
- フォームから提出する場合、請求書はPDFで、それ以外の書類はPDFやエクセル、スキャンデータ、写真などで提出してください。
この記事に関するお問い合わせ先
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所東館2階
電話番号 0270-27-2753
ファクス番号 0270-26-1808
更新日：2024年04月12日