特定の疾病で長期間の治療を必要とするとき【特定疾病療養受療証】

特定疾病療養受療証の申請

高額な治療を長期継続して行う必要がある特定の病気(血友病・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症・人工透析が必要な慢性腎不全)の人は「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示すれば、1か月の自己負担限度額が10,000円になります。ただし、70歳未満の上位所得者で人工透析が必要な慢性腎不全の人は、1か月の自己負担額が20,000円になります。

必要なもの

対象者の国民健康保険証
世帯主および対象者のマイナンバーカード(個人番号カード)など
来庁者の顔写真付き本人確認書類(有効期限内のもの)
「国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(医療機関による記入のあるもの)」または「医師の意見書」または「直前に加入していた健康保険から交付された特定疾病療養受療証」

申請場所

市役所本館1階3番窓口国民健康保険課
各支所市民サービス課

ダウンロード

特定疾病療養受療証交付申請書 (PDFファイル: 262.8KB)

特定疾病療養受療証交付申請書記載例 (PDFファイル: 219.1KB)

この記事に関するお問い合わせ先

健康推進部国民健康保険課国保係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地伊勢崎市役所本館1階
電話番号 0270-27-2735
ファクス番号 0270-21-4840

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