居宅介護支援事業所の申請書などのダウンロード
居宅介護支援事業所の指定等に係る申請書および届出書に関する様式のダウンロードができます。
提出確認票など
指定(更新)申請提出確認票(居宅介護支援) (Wordファイル: 50.0KB)
変更届出書に関する添付書類一覧(居宅介護支援) (Excelファイル: 12.0KB)
申請書・届出書
(注意)電子申請届出システムを利用する場合、申請書・届出書はシステム上のフォームに入力するため、様式を作成する必要はありません。
(別紙様式第二号(一))指定申請書 (Excelファイル: 30.4KB)
(別紙様式第二号(二))指定更新申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
(別紙様式第二号(四))変更届出書 (Excelファイル: 23.5KB)
(別紙様式第二号(五))再開届出書 (Excelファイル: 20.7KB)
(別紙様式第二号(三))休止・廃止届出書 (Excelファイル: 23.5KB)
付表
(注意)電子申請届出システムを利用する場合、付表はシステム上のフォームに入力するため、様式を作成する必要はありません。
付表第二号(十一) 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 20.2KB)
標準様式等
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 80.7KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 9.9KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.3KB)
(標準様式5記載例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 7.9KB)
(参考例)運営規程(居宅介護支援) (Wordファイル: 19.0KB)
介護給付費算定に係る体制などに関する届出
届出書
(別紙1－1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (Excelファイル: 35.2KB)
添付書類
特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算
(別紙36)特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 29.2KB)
(別紙36－2))特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excelファイル: 28.3KB)
特定事業所加算届出調書(居宅介護支援) (Excelファイル: 12.9KB)
特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算チェック表 (Excelファイル: 24.1KB)
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
長寿社会部介護保険課 給付係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所本館1階
電話番号 0270-27-2743
ファクス番号 0270-21-4840
更新日：2024年03月28日