介護保険関係書類送付先変更届出書

制度概要

やむを得ない事由により、被保険者の介護保険に係る書類を住民票登録地以外に送付する場合に提出する届出書です。

やむを得ない理由

  • 被保険者が介護施設などへ入所、または医療機関へ入院中のため。
  • 被保険者が認知障害などにより適切に被保険者証などを受領及び管理することができないため。
  • 被保険者の住所登録地と実際の居住地などが異なり、住民登録地へ送付することで不利益を被るおそれがあるため。

(注意)その他住民登録地以外に送付する事由がある場合は、事前に下記の問い合わせ先(伊勢崎市介護保険課)へご相談ください。

申請できる人

  1. 介護被保険者本人
  2. 介護被保険者本人の成年後見人など代理権をもつ人
  3. 上記以外で郵便物の管理が困難となった被保険者に代わって管理するなど正当な理由がある家族、親族

(注意)ケアマネジャー・施設職員・相談員・知人・民生委員等は申請者になれませんが、代理人として窓口での提出が可能です。この場合には、提出時に委任状と申請者の本人確認書類の写しが添付書類として必要となります(委任状は下記からダウンロードできます)。

申請に必要なもの

  1. 介護保険関係書類送付先変更届出書 (下記からダウンロードできます)
  2. 申請者の本人確認ができる書類(個人番号カードや運転免許証、医療保険証、介護保険被保険者証など)

(注意)成年後見人など代理権を持つ人の場合には、登記事項証明書の写しも必要です。

申請方法

伊勢崎市役所本庁舎1階 5番窓口 介護保険課または各支所住民福祉課高齢介護係 まで直接届出書を提出してください。

または、郵送による届出も可能です。宛先は下記のとおりとなります。
郵送の場合には、届出書と申請者の本人確認ができる書類の写しを必ず同封してください。

この記事に関するお問い合わせ先

長寿社会部介護保険課 給付係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所本館1階
電話番号 0270-27-2743
ファクス番号 0270-21-4840

メールでのお問い合わせはこちら

更新日:2021年09月29日