介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の申請書などのダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定等に係る申請書および届出書に関する様式のダウンロードができます。
提出確認票等
指定(更新)申請提出確認票(介護予防訪問型サービス) (Wordファイル: 47.0KB)
指定(更新)申請提出確認票(通所型サービス) (Wordファイル: 51.0KB)
指定(更新)申請提出確認票(基準緩和訪問型サービス) (Wordファイル: 40.5KB)
変更届出書に関する添付書類一覧(総合事業) (Excelファイル: 12.4KB)
申請書・届出書
(注意)電子申請届出システムを利用する場合、申請書・届出書はシステム上のフォームに入力するため、 様式を作成する必要はありません。
別紙様式第三号(四)_指定申請書 (Excelファイル: 33.4KB)
別紙様式第三号(五)_指定更新申請書 (Excelファイル: 29.1KB)
別紙様式第三号(一)_変更届出書 (Excelファイル: 22.2KB)
別紙様式第三号(二)_再開届出書 (Excelファイル: 20.4KB)
別紙様式第三号(三)_廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.3KB)
付表
(注意)電子申請届出システムを利用する場合、付表はシステム上のフォームに入力するため、様式を作成する必要はありません。
付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 29.3KB)
付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 46.1KB)
参考様式
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 98.5KB)
(参考様式)訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書 (Excelファイル: 13.7KB)
(参考様式)生活相談員実務経験証明書 (Excelファイル: 13.9KB)
標準様式3_設備等一覧表 (Excelファイル: 11.7KB)
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.5KB)
標準様式4記載例_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)
(参考例)運営規程(訪問) (Wordファイル: 40.0KB)
(参考例)運営規程(通所) (Wordファイル: 45.0KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出
届出書
(別紙26)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ (Excelファイル: 53.5KB)
(別紙1-4)介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 66.7KB)
添付書類
(別紙27)介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル: 13.7KB)
(別紙38)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 36.3KB)
サービス提供体制強化加算チェック表(地域密着型通所介護,認知症対応型通所介護,通所型サービス) (Excelファイル: 57.0KB)
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
長寿社会部介護保険課 給付係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所本館1階
電話番号 0270-27-2743
ファクス番号 0270-21-4840
更新日：2024年03月29日