地域密着型サービス事業所の申請書などのダウンロード
地域密着型サービス事業所の指定などに係る申請書および届出書に関する様式のダウンロードができます。
提出確認票等
指定(更新)申請提出確認票(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Wordファイル: 52.5KB)
指定(更新)申請提出確認票(地域密着型通所介護) (Wordファイル: 51.5KB)
指定(更新)申請提出確認票(認知症対応型通所介護) (Wordファイル: 59.0KB)
指定(更新)申請提出確認票(小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 56.0KB)
指定(更新)申請提出確認票(認知症対応型共同生活介護) (Wordファイル: 53.5KB)
指定(更新)申請提出確認票(地域密着型介護老人福祉施設) (Wordファイル: 68.5KB)
指定(更新)申請提出確認票(看護小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 56.0KB)
変更届出書に関する添付書類一覧(地域密着型サービス) (Excelファイル: 13.8KB)
申請書・届出書
(注意)電子申請届出システムを利用する場合、申請書・届出書はシステム上のフォームに入力するため、 様式を作成する必要はありません。
(別紙様式第二号(一))指定申請書 (Excelファイル: 30.4KB)
(別紙様式第二号(二))指定更新申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
(別紙様式第二号(四))変更届出書 (Excelファイル: 22.4KB)
(別紙様式第二号(五))再開届出書 (Excelファイル: 20.7KB)
(別紙様式第二号(三))休止・廃止届出書 (Excelファイル: 23.5KB)
(別紙様式第二号(六))指定辞退届出書 (Excelファイル: 21.9KB)
付表
(注意)電子申請届出システムを利用する場合、付表はシステム上のフォームに入力するため、 様式を作成する必要はありません。
付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 24.8KB)
付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 25.3KB)
付表第二号(三)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 43.3KB)
付表第二号(四)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型) (Excelファイル: 46.2KB)
付表第二号(五)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型) (Excelファイル: 51.0KB)
付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 35.7KB)
付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 26.1KB)
付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 24.8KB)
付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 32.1KB)
付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 37.8KB)
標準様式等
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 131.9KB)
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 233.9KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 166.2KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 165.9KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 148.4KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 241.6KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 141.4KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 166.7KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 235.7KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 222.4KB)
(参考様式)生活相談員実務経験証明書 (Excelファイル: 13.9KB)
(参考様式)機能訓練指導員実務経験証明書 (Excelファイル: 13.7KB)
標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 12.7KB)
(参考様式)経歴書(代表者・計画作成担当者) (Excelファイル: 23.5KB)
(参考様式)事業所の部屋別施設一覧表 (Excelファイル: 20.4KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 18.3KB)
(参考様式)併設施設の概要 (Excelファイル: 10.1KB)
(参考例)運営規程(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Wordファイル: 46.0KB)
(参考例)運営規程(地域密着型通所介護) (Wordファイル: 45.0KB)
(参考例)運営規程(小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 48.5KB)
(参考例)運営規程(看護小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 50.0KB)
(参考例)運営規程(認知症対応型共同生活介護) (Wordファイル: 44.0KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.3KB)
標準様式5記載例_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 7.9KB)
(別紙様式)指定通所介護事業所等における宿泊サービス実施に関する開始・変更・休止・廃止届出書 (Wordファイル: 67.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
届出書
(別紙1－3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) (Excelファイル: 127.4KB)
添付書類
(別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 67.9KB)
サービス提供体制強化加算チェック表(地域密着型通所介護,認知症対応型通所介護,通所型サービス) (Excelファイル: 57.0KB)
サービス提供体制強化加算チェック表(認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 59.0KB)
サービス提供体制強化加算チェック表(小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 59.0KB)
サービス提供体制強化加算チェック表(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 58.5KB)
感染症による評価の届出様式 (Excelファイル: 39.8KB)
協力医療機関に関する届出
基準省令の改正に伴い協力医療機関の要件が見直され、令和6年度から協力医療機関の名称等を届け出ることが義務付けられました。
基準省令について、協力医療機関とも確認のうえ、以下の様式により提出してください。
なお、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護における協力医療機関との連携に係る義務付けの適用に当たっては、令和9年3月31日までの間は、努力義務とされていますが、速やかに連携体制を構築することが望ましいとされています。
【届出の対象施設】
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護
(別紙3)協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 49.2KB)
(参考)協力医療機関との連携体制の構築について (PDFファイル: 756.7KB)
なお、既に届け出ている医療機関に変更が生じる場合、変更届出書等の提出が必要です。
変更届出書についての詳細は以下のリンクよりご確認ください。
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
長寿社会部介護保険課 給付係
〒372-8501 伊勢崎市今泉町二丁目410番地 伊勢崎市役所本館1階
電話番号 0270-27-2743
ファクス番号 0270-21-4840
更新日：2024年03月29日