下水道整備に関する様式集
公共下水道事業に関する様式など
公共下水道における各種手続きに関する様式を掲載します。申請方法についての詳細は、下水道整備課へ問い合わせてください。
公共下水道汚水取付管設置申込
公共下水道汚水取付管設置申込書 (Wordファイル: 25.8KB)
公共下水道汚水取付管設置申込案内 (PDFファイル: 129.9KB)
下水道施設承認工事申請(自費工事)
下水道施設工事承認申請書 (Wordファイル: 35.0KB)
制限行為関係
制限行為許可申請書(新規・継続) (Wordファイル: 64.5KB)
工事着手届(制限行為) (Wordファイル: 30.5KB)
工事完成届(制限行為) (Wordファイル: 30.5KB)
完成期日延期願(制限行為) (Wordファイル: 30.5KB)
占用関係
特定施設関係
特定施設設置届出書(記載例) (PDFファイル: 205.9KB)
特定施設設置届出書(記載要領) (PDFファイル: 151.9KB)
特定施設の構造等変更届出書 (Wordファイル: 111.5KB)
特定施設使用廃止届出書 (Wordファイル: 31.0KB)
開発に伴う下水道施設工事
下水道施設工事設計図書確認書 (Excelファイル: 37.0KB)
下水道施設工事完成届 (Excelファイル: 36.0KB)
私道対策
私道敷公共下水道設置承諾書 (Wordファイル: 51.5KB)
農業集落排水事業に関する様式など
農業集落排水事業における各種手続きに関する様式を掲載します。申請方法についての詳細は、下水道整備課へ問い合わせてください。
新規加入・加入変更
農業集落排水事業新規加入申請書 (Wordファイル: 39.5KB)
農業集落排水事業加入変更届出書 (Wordファイル: 38.0KB)
接続管(取付管・公共ます)工事
接続管工事計画承認申請書 (Wordファイル: 43.0KB)
農業集落排水管路施設本管等接続協議書 (Wordファイル: 36.5KB)
管路標準施工図(関連するものを抜粋して提出) (PDFファイル: 396.0KB)
特定地域生活排水処理事業(市設置型浄化槽)に関する様式
特定地域生活排水処理事業(市設置型浄化槽)における各種手続きに関する様式を掲載します。申請方法についての詳細は、下水道整備課へ問い合わせてください。
戸別浄化槽設置申請
設置が予定される浄化槽について (Excelファイル: 25.4KB)
個人情報取扱同意書(深谷市) (Wordファイル: 25.0KB)
個人情報取扱同意書(本庄市) (Wordファイル: 25.0KB)
戸別浄化槽受益者変更届 (Wordファイル: 43.1KB)
排水設備工事(公共下水道・農業集落排水・市設置型浄化槽)に関する様式など
排水設備工事における各種手続きに関する様式を掲載します。申請方法についての詳細は、下水道整備課へ問い合わせてください。
排水設備工事関係
排水設備工事計画および変更申請書(公共下水道事業) (Wordファイル: 43.5KB)
排水設備工事計画および変更申請書(農業集落排水事業) (Wordファイル: 41.5KB)
排水設備工事計画および変更申請書(特定地域生活排水処理事業) (Wordファイル: 42.5KB)
使用開始等届(公共下水道事業) (Wordファイル: 31.5KB)
使用開始等届(農業集落排水事業) (Wordファイル: 31.5KB)
使用開始等届(特定地域生活排水処理事業) (Wordファイル: 38.0KB)
チェックシート(所定項目をチェック後、提出) (Wordファイル: 61.0KB)
排除汚水量(水道水以外)認定・継続・変更申請書 ※水道水以外の水の排水がある場合のみ提出 (Wordファイル: 17.4KB)
排水設備ます深・勾配チェックファイル (Excelファイル: 78.5KB)
排水設備ます深・勾配チェックファイル使用方法 (PDFファイル: 1005.7KB)
排水設備工事完成届(公共下水道事業) (Wordファイル: 35.5KB)
排水設備等工事完成届(農業集落排水事業) (Wordファイル: 36.0KB)
排水設備等工事完成届(特定地域生活排水処理事業) (Wordファイル: 40.5KB)
公共下水道接続促進補助金の申請に関する様式
公共下水道接続促進補助金の申請に関する様式を掲載します。申請方法についての詳細は、下水道整備課へ問い合わせてください。
公共下水道接続促進補助金関係
この記事に関するお問い合わせ先
上下水道局下水道整備課 排水設備係
〒372-0812 伊勢崎市連取町1952番地
電話番号 0270-30-1230
ファクス番号 0270-21-1101
更新日：2024年04月12日